第一財經(jīng) 作者：吳斯旻
市場主導(dǎo)的支付創(chuàng)新，可以覆蓋的保險產(chǎn)品更多。但多方博弈中，是否會加大保司的營銷費用，如何處理與平臺巨頭之前的合作關(guān)系等，也需要進一步評估。
國家醫(yī)保局日前在部署2025年醫(yī)保工作時明確，今年，醫(yī)保部門將探索在“數(shù)據(jù)共享”“個賬支付”“費用結(jié)算”等方面，與投資真金白銀支持創(chuàng)新藥械的商保公司進行更高水平合作。
伴隨醫(yī)保、商保破壁融合加速，商業(yè)健康險的發(fā)展迎來更大的想象空間。但保司們也面臨新的顧慮和擔(dān)憂：
長期以來，醫(yī)療險作為一種低頻消費，靠用力賣而非主動買。在此背景下，互聯(lián)網(wǎng)保險平臺借勢發(fā)展，“觸網(wǎng)”成為健康險行業(yè)繞不過去的話題。若職工醫(yī)保個人賬戶可直接支付的商保產(chǎn)品擴面，商保進院的路徑在政府推動下更為順暢，原有的第三方平臺的吸引力是否會因此下降？此外，醫(yī)保數(shù)據(jù)開放的授權(quán)方式又能多大程度惠及互聯(lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)？政府主導(dǎo)和市場推動的商保支付創(chuàng)新能否實現(xiàn)錯位發(fā)展？
“商保碼”服務(wù)效用幾何
在醫(yī)院的繳費窗口，經(jīng)?？吹降囊荒皇牵涸谂c工作人員確認為醫(yī)保患者后，患者掏出手機，點開手機界面上的微信或支付寶小程序，調(diào)出電子醫(yī)保碼對準讀碼器，當(dāng)工作人員提示已扣除醫(yī)保內(nèi)費用后，患者再重新點開小程序上的支付二維碼，二度掃碼扣除剩余自費部分。
如果是商?？蛻簦瑒t通常需要拿著繳費單據(jù)和病歷等資料，事后申請理賠。
如今，改變正在發(fā)生。近期，作為第三方支付平臺的支付寶推出了“商保碼”服務(wù)。當(dāng)患者通過商保碼使用保險公司提供的商保直付(墊付)服務(wù)時，支付寶會根據(jù)客戶授權(quán)獲取患者的支付金額、支付時間、醫(yī)療機構(gòu)名稱等信息，并向保司及相關(guān)合作方傳輸。保司根據(jù)這些基礎(chǔ)信息，快速測算出醫(yī)保內(nèi)報銷費用和保司墊付額度?；颊呤褂秒娮俞t(yī)保碼扣除醫(yī)保內(nèi)費用后，再提供商保碼，掃碼扣除除商保墊付外的自費部分。待患者出院后，最終根據(jù)保司實際理賠額度“多退少補”。
從流程上來看，患者在醫(yī)院場景下，同樣是通過二次掃碼，便可完成商保事先支付。
“目前，微信和支付寶均不約而同地推出了集約化的商保支付服務(wù)。二者作為具備支付底層基建能力并授權(quán)擁有大量個人基本醫(yī)保信息的互聯(lián)網(wǎng)流量巨頭，其商保支付模式的創(chuàng)新，有望產(chǎn)生規(guī)模效應(yīng)，帶動商保參保率和理賠量的提升。”某保司負責(zé)人對第一財經(jīng)分析說。
過去很長時間里，商保在公立醫(yī)院中的場景局限于特需醫(yī)療部或國際部，多為純自費病人使用。這背后，一則是因為商保支付通常為事后理賠；二則是因為公立醫(yī)院一般沒有商保直接結(jié)算系統(tǒng)。
商涌科技是為首批商保碼覆蓋保險產(chǎn)品提供技術(shù)支撐的保險科技公司。該公司副總裁張華告訴第一財經(jīng)，近年來，頭部保司及相關(guān)第三方機構(gòu)對墊付的風(fēng)控能力不斷強化，這為商保碼推出墊付業(yè)務(wù)奠定基礎(chǔ)。
在當(dāng)前的醫(yī)療保障支付體系中，與政府主導(dǎo)下的同步結(jié)算模式相比，支付寶的醫(yī)保碼與商保碼還處于分開結(jié)算階段。張華坦言，雖然目前尚未實現(xiàn)同步結(jié)算，但借助第三方平臺作為橋梁的支付創(chuàng)新，能適配不同產(chǎn)品的條款及理賠理算規(guī)則，覆蓋的商業(yè)醫(yī)療險產(chǎn)品因而更全。
曾有接近地方醫(yī)保商保同步結(jié)算業(yè)務(wù)的業(yè)內(nèi)人士對第一財經(jīng)表示，在政府主導(dǎo)模式下，通常只有具備高度自動化理算能力的保司才能獲得入場券。但具備這樣能力的國內(nèi)保司很有限，更多保司是通過TPA(第三方管理者)或者其他第三方公司，實現(xiàn)線上快賠或直賠。
相比之下，互聯(lián)網(wǎng)平臺對保司開放，亦對其他第三方公司等市場主體開放。
多重原因下，多名受訪業(yè)界人士表示，市場主導(dǎo)的支付創(chuàng)新，可以覆蓋的保險產(chǎn)品更多。如若競爭充分，市場可以自主遴選出同類產(chǎn)品中更優(yōu)項。但多方博弈中，是否會加大保司的營銷費用，如何處理與平臺巨頭之前的合作關(guān)系等，也需要進一步評估。
推動醫(yī)保商保同步結(jié)算的下一步
國家醫(yī)保局日前透露，正在謀劃探索推進醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商業(yè)保險公司、醫(yī)保基金與商業(yè)保險同步結(jié)算以及其他有關(guān)支持政策。
根據(jù)國家醫(yī)保局大數(shù)據(jù)中心主任付超奇在去年年底發(fā)表的研究文章，從地方實踐看，醫(yī)保對商保提供網(wǎng)絡(luò)與數(shù)據(jù)支持目前主要是三種形式：一是醫(yī)保將相關(guān)數(shù)據(jù)(經(jīng)個人授權(quán)后)提供商保公司使用，商保公司據(jù)此開展快賠結(jié)算；二是商保機構(gòu)將產(chǎn)品規(guī)則內(nèi)置于醫(yī)保系統(tǒng)，實現(xiàn)商保與醫(yī)保的一站式結(jié)算；三是醫(yī)保和商保各建一個綜合服務(wù)平臺，兩平臺之間建立一個規(guī)范標準的對接通道。
對于這三種政府主導(dǎo)的醫(yī)保商保融合方式，前兩種方式的優(yōu)點是邏輯簡單高效快捷，但是醫(yī)保承擔(dān)的責(zé)任較多，如果在醫(yī)保信息平臺上搭載大量商保功能，醫(yī)保必然不堪重負；如果將醫(yī)保數(shù)據(jù)直接共享給商保機構(gòu)，必然會引發(fā)參保人員數(shù)據(jù)安全的擔(dān)憂。第三種方式同時解決了個人醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全問題和醫(yī)保、商保各自的邊界問題，但有地方政府人士此前對第一財經(jīng)透露，由于涉及醫(yī)保、金融監(jiān)管等多部門協(xié)作，試點的城市還很有限。
相較于推進還相對緩慢的政府主導(dǎo)創(chuàng)新，政策支持信號明確、市場主體推動的商保創(chuàng)新正在加快腳步。
“無論是政府主導(dǎo)的商保支付創(chuàng)新還是市場上由保司、第三方平臺等主體主導(dǎo)的創(chuàng)新，從大的方向上別無二致，均是寄希望于為商保找到更大的流量入口，推動實現(xiàn)醫(yī)保商保同步結(jié)算?！?醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司Latitude Health創(chuàng)始人趙衡對第一財經(jīng)表示。
受訪業(yè)界觀點認為，商保支付創(chuàng)新的核心目的在于提高參保率。然而，國內(nèi)商業(yè)健康險市場增速已連續(xù)三年跌入個位數(shù)增長區(qū)間。由于整體保費規(guī)模較小，商保價值和對基本醫(yī)保的補充作用難以充分發(fā)揮，當(dāng)前亟須在提升商保參保率、擴大保險產(chǎn)品的可及性和獲得感上下功夫。
趙衡認為，在政府主導(dǎo)的模式下，“鼓勵使用職工醫(yī)保個人賬戶購買商業(yè)健康保險”是提高商保產(chǎn)品參保率的重要路徑，但不同醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)個賬結(jié)余情況不同，政府在活化醫(yī)保個人賬戶資金方面的能力存在地區(qū)差異。
“同步結(jié)算則因為涉及院端接口改造且需一個一個城市推進，而各地醫(yī)保數(shù)據(jù)開放的基礎(chǔ)還不盡相同，短期進展會較為緩慢。從長期來看，尤其是如果后續(xù)醫(yī)院數(shù)據(jù)開放程度進一步提高，這種政府主導(dǎo)的一站式結(jié)算，可以給保司帶來更全量的數(shù)據(jù)?！壁w衡表示。
在趙衡看來，在第三方支付平臺主導(dǎo)的市場化創(chuàng)新下，平臺本身就是一個“巨大的流量入口”。同時，該模式下的商保理賠創(chuàng)新，優(yōu)勢在于規(guī)避了商?！斑M院難”的問題，保司不需要再為扣開醫(yī)院大門而付出大量時間和費用。
但趙衡也表示，國內(nèi)具備打通醫(yī)保、商保數(shù)據(jù)流的第三方平臺很少，要想其支持商保發(fā)展的作用進一步顯現(xiàn)，也需要醫(yī)保數(shù)據(jù)實現(xiàn)流通共享。否則，商保方若僅是提供墊付服務(wù)，對參保人的吸引力不大。過往數(shù)據(jù)顯示，在實際理賠中，國內(nèi)有墊付需求的用戶并不是特別多，占比可能只有10%~20%。同時，保司為獲取平臺流量需要付出更多獲客成本。此外，保險產(chǎn)品的同質(zhì)化可能會帶來客戶的購買猶豫。
2024年下半年，行業(yè)一直在探討醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險的可能性?！拔覀兤诖軌蚺c醫(yī)保數(shù)據(jù)進行更深入的結(jié)合與打通，從而避免客戶在墊付申請過程中花時間證明其入院的真實性，提高商保事先賠付的效率和準確性，進而朝著醫(yī)保商保同步結(jié)算的方向發(fā)展?！睆埲A表示。
他認為，醫(yī)保平臺數(shù)據(jù)賦能商業(yè)健康保險，必將帶來深遠影響。但目前諸如醫(yī)保數(shù)據(jù)開放程度、顆粒度、承接公司資質(zhì)及授權(quán)方式等關(guān)鍵問題，尚待明確。
在張華看來，在醫(yī)保與商保數(shù)據(jù)融合創(chuàng)新方面，保險公司態(tài)度積極，均愿嘗試。在醫(yī)保數(shù)據(jù)開放的大趨勢下，保險公司未來會更聚焦在授權(quán)模式、開放醫(yī)保數(shù)據(jù)的便捷性和安全性以及成本控制等方面，以確保數(shù)據(jù)合規(guī)高效應(yīng)用。
鎂信健康相關(guān)業(yè)務(wù)負責(zé)人也對第一財經(jīng)表示，商保支付場景是豐富的，不僅是公立醫(yī)院的門診和住院，還涵蓋國際/特需部、私立醫(yī)院、院外特藥藥房等，需要多樣化的解決方案。無論是政府還是市場主體推動的支付創(chuàng)新，都是從用戶體驗出發(fā)，可以通過錯位發(fā)展來匹配不同的市場需求。事實上，為更好嵌入醫(yī)院支付體系，除了寄希望于醫(yī)保數(shù)據(jù)開放，保司、TPA等市場主體也應(yīng)該主動做出改變。
“比如，保險行業(yè)可以探索與醫(yī)院的創(chuàng)新合作模式，加速保險垂直大模型的應(yīng)用，實現(xiàn)有效風(fēng)控；再如市場上已經(jīng)出現(xiàn)了‘一碼直付’等解決方案，讓商保不再僅著眼于賠，更側(cè)重于付；平臺級的解決方案在直付網(wǎng)絡(luò)搭建、健康服務(wù)體系、合作靈活性上更具優(yōu)勢。”該負責(zé)人說。
對于醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能的下一步，前述保司負責(zé)人認為，是“往前看”。目前，在政府和市場主體“兩條腿”推動下的支付創(chuàng)新，均著眼于“較后端”的理賠環(huán)節(jié)，即提升已出險客戶的參保獲得感。但要想真正打開商保支持創(chuàng)新藥械發(fā)展想象空間，就需要各方思考如何通過醫(yī)保數(shù)據(jù)開放，在提升理賠效率外，做大理賠規(guī)模，使商保不僅“賠得多”而且“體量足夠大”，吸引更多高頻低損人群的投保。
“尤其需要關(guān)注的是，當(dāng)后續(xù)復(fù)合投保要求和擁有投保能力的客戶手中均有一份保單了，還需要考慮到一些次標人群?！畮Р◇w’健康險產(chǎn)品的推出，需要醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能，也需要保司經(jīng)營思路改變和能力夯實以及社會對健康險觀念的改變。”該保司負責(zé)人說。