山陽縣居民鄒永桂，2014年底在省人民醫(yī)院住院治療期間共支出合規(guī)醫(yī)療費(fèi)34.86萬元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷14.9萬元，加上之前基本醫(yī)療報(bào)銷最高限額11萬元，總報(bào)銷額達(dá)到25.9萬元，成為商洛大病保險(xiǎn)醫(yī)改新政的最大受益者。目前，商洛全市共有1981人次享受大病保險(xiǎn)，累計(jì)賠付資金1515.52萬元，人均報(bào)銷7650.3元。
商洛市自2014年9月啟動實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)以來，大幅減輕了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解了因病致貧、因病返貧問題。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是為減輕城鄉(xiāng)參保居民大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)而實(shí)施的一種補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，即是對參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的城鄉(xiāng)居民，按現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，對個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)超過大病起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分給予的再次報(bào)銷。此舉旨在建立政府、個人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的新機(jī)制。
按照中省有關(guān)要求，商洛市于2014年7月出臺了《商洛市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案》（試行），提出按照“政府主導(dǎo)、市場運(yùn)作，統(tǒng)籌安排、責(zé)任共擔(dān)”的原則，分兩期在全市范圍啟動實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，其中城鎮(zhèn)居民從當(dāng)年9月啟動，新農(nóng)合群眾當(dāng)年12月啟動。
大病保險(xiǎn)籌資暫按年人均20元標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)運(yùn)行情況，實(shí)行動態(tài)調(diào)整，資金從基本醫(yī)療保險(xiǎn)新增資金或歷年結(jié)余資金中提取。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)資金實(shí)行市級統(tǒng)籌，由市社保局從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中劃轉(zhuǎn)到商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)；新農(nóng)合實(shí)行縣區(qū)級統(tǒng)籌，由各縣區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦中心負(fù)責(zé)劃轉(zhuǎn)。
根據(jù)方案，全市參保城鄉(xiāng)居民的住院醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策報(bào)銷后，個人自負(fù)部分的合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)（包括單次住院或一個年度內(nèi)經(jīng)多次住院累計(jì)疊加）超過大病起付線1萬元以上的部分，納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)，按“分段計(jì)算、累加支付”的辦法進(jìn)行報(bào)銷。自付1萬元（不含）至3萬元（含）的部分，按50%予以報(bào)銷；自付3萬元（不含）至10萬元（含）的部分，按60%予以報(bào)銷；自付10萬元（不含）以上的部分，按70%予以報(bào)銷，且不設(shè)封頂線。
大病保險(xiǎn)報(bào)銷業(yè)務(wù)由商業(yè)保險(xiǎn)公司經(jīng)辦。2014年11月，商洛市通過政府公開招標(biāo)，確定城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)由商洛人保健康公司承辦，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)由商洛人壽公司承辦。商洛市醫(yī)改辦代市政府與兩家中標(biāo)商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂了《保險(xiǎn)合同》，市社保局、市合療辦還分別與其簽訂了《工作協(xié)議》。兩家商業(yè)保險(xiǎn)公司組建了100余人的專業(yè)技術(shù)團(tuán)隊(duì)，采取聯(lián)合辦公的辦法，在市、縣區(qū)社保局和新農(nóng)合經(jīng)辦中心、市內(nèi)二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立大病保險(xiǎn)服務(wù)窗口，派駐聯(lián)合辦公人員，向參保群眾提供“一站式”結(jié)算服務(wù)。商業(yè)保險(xiǎn)公司定期將大病保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況書面報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，主動接受監(jiān)督管理，確保了大病保險(xiǎn)規(guī)范運(yùn)行。（段彬 楊林 王興來）