江蘇南京一家醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)患溝通點。CFP供圖
來自國家衛(wèi)計委的數(shù)據(jù)顯示，2013年全國醫(yī)療機構(gòu)門診接待數(shù)量為73億人次，發(fā)生醫(yī)療糾紛為7萬件左右。雖然7萬件醫(yī)療糾紛在就診數(shù)量中的占比并不高，但每一起都會令眼下緊張的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。
改善醫(yī)患關(guān)系，處理好醫(yī)療糾紛成為當(dāng)前醫(yī)療工作的重點，一些地區(qū)的做法是建立醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會，疏導(dǎo)醫(yī)患矛盾。2011年5月，北京市成立了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會（以下簡稱醫(yī)調(diào)委）。作為第三方調(diào)解機構(gòu)，幾年來，醫(yī)調(diào)委共受理4900多件醫(yī)療糾紛。也有的醫(yī)院嘗試以“手術(shù)意外險”等市場化手段來緩和醫(yī)患矛盾。
不管是獨立的第三方調(diào)解，還是市場化的保險制度，都在緩解醫(yī)患矛盾的過程中，起到了潤滑劑的作用。
醫(yī)調(diào)委：需要有法律思維的醫(yī)務(wù)人員
一幢灰色的三層辦公樓、40多名人民調(diào)解員、1400多位專家?guī)斐蓡T，構(gòu)成了北京市醫(yī)調(diào)委的核心力量。早在2010年，北京市政府就提出要成立市醫(yī)調(diào)委。醫(yī)調(diào)委不設(shè)法人代表，由市財政局出資，為醫(yī)療機構(gòu)和患者進行免費調(diào)解。醫(yī)調(diào)委的調(diào)解員不是動動嘴巴就能化解糾紛的。具有一定的臨床經(jīng)驗、法律背景和良好的心理素質(zhì)，是成為一名調(diào)解員的最低門檻。
學(xué)臨床醫(yī)學(xué)出身的王梅是醫(yī)調(diào)委的調(diào)解員，已有8年的調(diào)解經(jīng)驗，她介紹說，盡管醫(yī)調(diào)委是獨立的第三方，但在調(diào)解中，要和患者建立信任關(guān)系并不容易。醫(yī)療糾紛的焦點在于醫(yī)療損害結(jié)果與診療行為是否有關(guān)聯(lián)，需要專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員來明確，在糾紛調(diào)解過程中，患方同樣重視調(diào)解是否專業(yè)和公正。遇到情緒激動的患者家屬，在介紹調(diào)解工作的同時，也要安撫對方的情緒。
“醫(yī)調(diào)委既不是仲裁機構(gòu)，也不是司法機構(gòu)，并不具備裁定和處置的權(quán)利，我們只是進行責(zé)任評估，供醫(yī)患雙方參考協(xié)商?！蓖趺氛f。
北京市醫(yī)調(diào)委副主任劉方介紹說，醫(yī)調(diào)委把40多名調(diào)解員分為調(diào)解組和評估組。調(diào)解組成員負責(zé)接待院方、患方，收集相關(guān)材料，轉(zhuǎn)交給評估組成員，由評估組選擇專家?guī)炖飳趯W(xué)科的專家對糾紛進行評估。負責(zé)和專家接觸的調(diào)解員不會與醫(yī)患雙方接觸。在專家選擇環(huán)節(jié)上，采取回避制度，當(dāng)事方醫(yī)院的專家不會被納入咨詢范圍。
“對于醫(yī)療糾紛的最終結(jié)論絕不搞一言堂，而是共同商議，少數(shù)服從多數(shù)。解決醫(yī)療糾紛需要有法律思維的醫(yī)務(wù)人員，”劉方強調(diào)。
中國青年報記者在醫(yī)調(diào)委的記錄中看到，從成立之初至今，其所受理的4900多起糾紛案件的結(jié)案數(shù)為4518起。其中成功簽署協(xié)議的比例近50%。從案件歸責(zé)的角度看，確認醫(yī)院有責(zé)任過失的為2349起，無責(zé)的為1216起。
“調(diào)解糾紛的難點不是分析醫(yī)院有沒有責(zé)任，責(zé)任程度是多少，而是如何讓醫(yī)患雙方接受我們評估的結(jié)果，達成最終協(xié)議。”劉方表示，在醫(yī)療糾紛的問題上，有些患者對賠償存在心理預(yù)期，這時需要調(diào)解員發(fā)揮作用，通過擺事實、講道理，把心理預(yù)期拉回到具有法律依據(jù)的現(xiàn)實中。
從醫(yī)調(diào)委的統(tǒng)計數(shù)據(jù)看，有249起糾紛雖然醫(yī)院沒有責(zé)任，但依然和患者達成了賠付協(xié)議。對于醫(yī)院無責(zé)、患者卻有重大損害的情況，劉方表示，國家應(yīng)該通過建立救助機制，給予這種重大損害患者相應(yīng)的經(jīng)濟補償。
手術(shù)意外險能否給患者更多保障
為緩解手術(shù)過程中出現(xiàn)的醫(yī)患糾紛，近年來，北京的佑安醫(yī)院、積水潭醫(yī)院、協(xié)和醫(yī)院等相繼推出了不同類型的手術(shù)意外險，如心臟手術(shù)、骨科手術(shù)和肝臟移植手術(shù)等。
談到推行手術(shù)意外險的初衷，北京佑安醫(yī)院醫(yī)患辦主任楊宇說，兩年前，佑安醫(yī)院曾為一名患者進行肝臟手術(shù)，雖然手術(shù)情況很好，但患者第二天卻因突發(fā)腦梗去世。經(jīng)過一系列鑒定后發(fā)現(xiàn)，患者是由于自身體質(zhì)問題身故的，并非醫(yī)生手術(shù)失職，因此，賠償并不在醫(yī)院的職責(zé)范圍內(nèi)。
楊宇說，雖然醫(yī)院無過錯，但如果當(dāng)時有手術(shù)意外險作為保障，家屬就能夠獲得一筆賠償。
目前在醫(yī)療事故的保險類別中，由醫(yī)院和醫(yī)生作為投保人的醫(yī)療責(zé)任險可以發(fā)揮賠償作用，而在患者自投的商業(yè)保險范圍里，更多的是疾病保險、醫(yī)療費用補貼，涉及手術(shù)等治療風(fēng)險的險種并不多。
“醫(yī)療責(zé)任險”賠償范圍僅限于院方有責(zé)任過失的前提下，但醫(yī)療救治中太多的不確定性，是一份“醫(yī)療責(zé)任險”所不能囊括的。
在楊宇看來，如果既有醫(yī)療責(zé)任險，又有手術(shù)意外險，就能最大可能地保障患者的權(quán)益。因為院方過失造成患者傷害的，就可以按照醫(yī)療責(zé)任險進行賠付；由患者自身問題導(dǎo)致的無法預(yù)料與防范的不良后果，可以通過手術(shù)意外險來進行賠償。
楊宇進一步說明，手術(shù)意外險主要保的是手術(shù)意外，保費由患者出資，由于意外情況導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥或者病人不幸身故的由保險公司賠償。而醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療責(zé)任并不會有絲毫減少。“醫(yī)療責(zé)任險和手術(shù)意外險相互補充，可降低患者的損失以及一定程度上避免醫(yī)療糾紛的形成?！?/p>
手術(shù)意外險并非保險界的新產(chǎn)品。2005年，北京阜外醫(yī)院在心臟病手術(shù)中就開始試行。記者了解到，目前與幾家醫(yī)院合作的保險公司都是較有實力的大型保險公司。每家保險公司會針對各家醫(yī)院的手術(shù)量、病人種類及可能出現(xiàn)的意外風(fēng)險等調(diào)研的數(shù)據(jù)來制定不同方案，按照保險精算來制定產(chǎn)品價格。
一家保險公司的負責(zé)人邢玉英表示，手術(shù)意外險推出以來一直都在調(diào)整，從最早的僅有身故賠償?shù)侥壳暗纳砉?、并發(fā)癥均有賠償，該產(chǎn)品的發(fā)展還處于摸索階段，保險公司和醫(yī)院合作時會考慮醫(yī)院的水平、手術(shù)死亡和風(fēng)險發(fā)生的概率，并不是所有醫(yī)院都能與保險公司合作，如果意外率過高，保險公司也不敢接。
“手術(shù)意外險是人身保險中的一項意外險。”中央財經(jīng)大學(xué)保險學(xué)院院長郝演蘇認為，手術(shù)意外險可以作為患者手術(shù)時的補充性保障險，醫(yī)院還要購買醫(yī)療責(zé)任險，強調(diào)醫(yī)生的職業(yè)責(zé)任和醫(yī)院的管理責(zé)任。
對于手術(shù)意外險的賠償，郝演蘇指出，產(chǎn)品定價和事故鑒定的公平性是保險公司不能忽視的。
“我國目前保險產(chǎn)品的保費由各保險公司的精算師測算，并沒有中立的第三方精算機構(gòu)。在涉及重大公共利益的產(chǎn)品中，為保證保費和賠償額制定比例的科學(xué)性，應(yīng)當(dāng)由保監(jiān)會設(shè)立精算師。除此之外，一旦發(fā)生意外，對事故責(zé)任的鑒定最好也由第三方負責(zé)，從而確保公平?！?/p>
雖然醫(yī)院積極推廣，但從數(shù)據(jù)來看，目前患者的接受度并不高。在佑安醫(yī)院實施的一個半月里，能投保率不到20%，而在積水潭醫(yī)院的骨科手術(shù)中，手術(shù)意外險的投保率也不到10%。
“因為剛進行推廣時要承擔(dān)一定損失，所以目前小型的保險公司不敢嘗試。”邢玉英說。
醫(yī)療機構(gòu)期盼完善糾紛解決機制
“推廣這項險種最大的困難在于，百姓對于自掏腰包購買保險還是無法接受，從目前推廣手術(shù)意外險的方式上來看，由醫(yī)生作為產(chǎn)品介紹者也顯得不太合適?！北本┓e水潭醫(yī)院醫(yī)患辦主任陳偉說。
記者了解到，在手術(shù)意外險的推廣過程中，也有個別地區(qū)的醫(yī)務(wù)人員和保險公司出現(xiàn)了利益牽扯，擾亂了推廣秩序。
“醫(yī)院希望患者了解手術(shù)意外險的重要性，直接向保險公司購買，從醫(yī)院主動變?yōu)榛颊咧鲃印！痹谡劶澳壳搬t(yī)患糾紛的問題時，任職醫(yī)患辦主任已十多年的陳偉表示，醫(yī)療作為高風(fēng)險行業(yè)需要醫(yī)患雙方共同加強風(fēng)險意識，醫(yī)生需要承擔(dān)責(zé)任，患者也同樣需要承擔(dān)一定的風(fēng)險。
此外，陳偉認為，對醫(yī)療機構(gòu)處理糾紛的流程和制度，國家應(yīng)該進一步規(guī)范。
“原衛(wèi)生部出臺的《醫(yī)療投訴管理辦法》仍為試行，并不具有強制性。因此，各醫(yī)療機構(gòu)在處理糾紛的過程中都會有各自的制度，如果建立全國統(tǒng)一的醫(yī)療機構(gòu)糾紛解決制度，就可以按照統(tǒng)一的流程來操作。而醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的醫(yī)療糾紛處理部門，如果能統(tǒng)一到一個平臺上去管理，加強醫(yī)療糾紛處理人員的專業(yè)性，則有利于糾紛更合理地解決?！?/p>
對于醫(yī)療糾紛解決的途徑，北京佑安醫(yī)院的楊宇建議，“把解決機制引到第三方，能保證更公正的評判?！?/p>
楊宇表示，北京市政府頒布的《關(guān)于加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的有關(guān)規(guī)定》中說，“發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)患雙方應(yīng)當(dāng)通過法定程序妥善處理。公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療糾紛，患方索賠金額1萬元以下的，可以通過醫(yī)患雙方協(xié)商解決；索賠金額1萬元以上的，應(yīng)當(dāng)通過人民調(diào)解或訴訟方式解決。”
規(guī)定中的“應(yīng)當(dāng)”、“可以”的表述在楊宇看來有些模棱兩可，正是因為這種缺乏強制性的措辭，讓醫(yī)院在處理醫(yī)患糾紛時，面臨著困擾。
“即使1萬元以下的糾紛，只要由醫(yī)院來評定，患者就有質(zhì)疑的可能。自己人評價自己人，說沒有偏頗患者也很難信服?！?/p>
因此，楊宇建議，應(yīng)該更加明確醫(yī)患糾紛解決途徑。只要發(fā)生涉及賠償?shù)尼t(yī)療糾紛，必須到第三方機構(gòu)去進行評定，第三方評定必須本著公開、公平、公正的原則，才能起到調(diào)節(jié)作用。