專家表示，僅靠病人描述，網(wǎng)絡醫(yī)療的在線醫(yī)生很難準確確定病情。
8月29日，國家衛(wèi)生計生委在其官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療服務的意見》（以下簡稱《意見》），其中明確指出：非醫(yī)療機構(gòu)不得開展遠程醫(yī)療服務，禁止醫(yī)生私自遠程醫(yī)療。但就在前不久，移動醫(yī)療代表“春雨醫(yī)生”剛剛獲得5000萬美元的融資，丁香園也在9月2日獲得騰訊7000萬美元的C輪投資，此規(guī)定出臺，是否是對眼下遠程醫(yī)療的“急剎車”？多家相關(guān)機構(gòu)在接受新京報采訪時表示，目前所開展的服務限于醫(yī)療咨詢服務范疇，并不屬衛(wèi)計委所禁止的遠程醫(yī)療范疇，也有醫(yī)生表示遠程醫(yī)療確有可能存在漏洞，但“一刀切”也不符合實際情況。
新政
非醫(yī)療機構(gòu)不得開展遠程醫(yī)療服務
遠程醫(yī)療首次走進公眾視野應該是上世紀90年代，我國醫(yī)生首次通過網(wǎng)絡與全球醫(yī)學專家遠程會診大學生鉈中毒事件，隨著技術(shù)的進步，今日的遠程醫(yī)療已經(jīng)更加便捷。依托互聯(lián)網(wǎng)平臺開展的一些類似服務也如火如荼，前不久，移動醫(yī)療代表“春雨醫(yī)生”剛剛獲得5000萬美元的融資，丁香園也在9月2日獲得騰訊7000萬美元的C輪投資，對于正快速發(fā)展的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，衛(wèi)計委的《意見》出臺，引發(fā)關(guān)注。8月29日，國家衛(wèi)生計生委在其官網(wǎng)發(fā)布《關(guān)于推進醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療服務的意見》，明確指出非醫(yī)療機構(gòu)不得開展遠程醫(yī)療服務，禁止醫(yī)生私自遠程醫(yī)療。
對于遠程醫(yī)療服務內(nèi)容，《意見》中指出，遠程醫(yī)療服務是一方醫(yī)療機構(gòu)（邀請方）邀請其他醫(yī)療機構(gòu)（受邀方），運用通訊、計算機及網(wǎng)絡技術(shù)（以下簡稱信息化技術(shù)），為本醫(yī)療機構(gòu)診療患者提供技術(shù)支持的醫(yī)療活動。醫(yī)療機構(gòu)運用信息化技術(shù)，向醫(yī)療機構(gòu)外的患者直接提供的診療服務，屬于遠程醫(yī)療服務。遠程醫(yī)療服務項目包括：遠程病理診斷、遠程醫(yī)學影像（含影像、超聲、核醫(yī)學、心電圖、肌電圖、腦電圖等）診斷、遠程監(jiān)護、遠程會診、遠程門診、遠程病例討論及省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他項目。
在國家衛(wèi)計委9月11日召開的例行新聞發(fā)布會中，針對《意見》的出臺及相關(guān)問題，國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療與護理處處長李大川表示，依托信息技術(shù)開展遠程醫(yī)療服務是提高基層醫(yī)療服務水平，解決基層和邊遠地區(qū)人民群眾看病就醫(yī)問題的有效途徑之一。近年來，中央和國家衛(wèi)生計生委也采取了很多措施，建立起了部分醫(yī)院之間遠程醫(yī)療的聯(lián)系，發(fā)揮了很好的效果，但是隨著遠程醫(yī)療服務的廣泛應用，國家層面需要對遠程醫(yī)療的管理規(guī)范、實施程序、責任認定、監(jiān)督管理做出明確的規(guī)定。
李大川也表示，隨著技術(shù)的進步，遠程醫(yī)療服務的范圍已經(jīng)有了很大的擴展，遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程監(jiān)護等新的遠程醫(yī)療服務項目得到比較廣泛的應用，原來的管理要求已經(jīng)不再適應當前遠程醫(yī)療服務發(fā)展的實際要求，需要進行新的規(guī)范。
討論
遠程醫(yī)療與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療概念有別
《意見》的出臺將遠程醫(yī)療的范疇限定在醫(yī)療機構(gòu)之間，對于目前基于互聯(lián)網(wǎng)、手機應用等為基礎的服務提供商，又該何去何從？對此，中國醫(yī)院協(xié)會副秘書長莊一強表示，首先還是要區(qū)分遠程醫(yī)療與現(xiàn)在形形色色的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的區(qū)別。遠程醫(yī)療參與兩端均為醫(yī)療機構(gòu)，借助互聯(lián)網(wǎng)等的形式相互傳輸一些影像信息等，重點在于遠程會診，存在于醫(yī)生及醫(yī)療機構(gòu)之間。
互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療與此存在本質(zhì)上的區(qū)別，即醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)生之間的遠程醫(yī)療可以決定診斷及治療的方案，而互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療并不能涉及診斷及治療，可以算是一種醫(yī)療信息的普及化教育，“比如通過網(wǎng)絡了解一些疾病情況等，但這僅限于科普范疇，無關(guān)乎診療?！?/p>
機構(gòu)
網(wǎng)絡醫(yī)療僅限于健康咨詢
對于所開展的服務內(nèi)容，記者求證春雨相關(guān)負責人，對方表示，春雨目前所開展的服務是健康咨詢，其實不屬于遠程診療的范圍。根據(jù)國家衛(wèi)計委《意見》中對“遠程醫(yī)療”的定義，醫(yī)生在春雨平臺所提供的只是簡單的健康咨詢，很多內(nèi)容屬于知識性的溝通。而對于近期春雨推出的空中醫(yī)院與此的區(qū)別，對方解釋，空中醫(yī)院服務是健康咨詢服務的延伸版本，主要是擴展服務介質(zhì)，例如增加電話功能和豐富服務時間，例如分階段的長期咨詢。
好大夫在線主編霍鍵也曾表示，目前好大夫提供的服務主要有三方面:第一是信息類的，如患者可通過網(wǎng)上查詢的方式，了解全國三甲醫(yī)院醫(yī)生的出診情況。此外，好大夫還有點評系統(tǒng)，類似于醫(yī)生的大眾點評網(wǎng);第二是免費網(wǎng)上咨詢服務。需要患者在網(wǎng)上提交一些病例，如X光片、B超、驗血結(jié)果等;第三是付費電話咨詢。
好大夫在線副總裁何波告訴新京報記者，衛(wèi)計委關(guān)于遠程醫(yī)療服務的《意見》中明確定義了什么是遠程醫(yī)療服務，好大夫在線不是醫(yī)療機構(gòu)，也不提供以上定義的服務項目，不提供基于網(wǎng)絡的任何診斷、診療服務。好大夫在線提供的服務是基于網(wǎng)絡平臺，實現(xiàn)患者查詢醫(yī)生出停診信息、閱讀醫(yī)生撰寫的科普文章等信息服務；另外，提供醫(yī)生與患者在院外的咨詢交流服務。服務僅限基于病情的咨詢，不涉及診療。
“鄭重提醒：因不能面診患者，無法全面了解病情，以上建議僅供參考，具體診療請一定到醫(yī)院在醫(yī)生指導下進行”這條提示信息，好大夫在線上的每一個醫(yī)患咨詢后面都能看到。醫(yī)生為患者提供服務時，好大夫在線都會有系統(tǒng)提示，“因不能面診患者，無法全面了解病情，建議您僅提供基于患者病情的意見建議，不允許涉及診斷、處方等行為”。
何波告訴記者，好大夫在線對每一條醫(yī)患咨詢、每一篇醫(yī)生發(fā)布的文章都有嚴格的審核。其中如果涉及虛假醫(yī)療廣告、處方（醫(yī)療法律專家定義過：明確藥名及用量的，才稱得上處方，如果在疾病治療指南中明確治療用藥的，醫(yī)生在給患者回復的咨詢中按指南給予介紹和建議，不算處方行為）、超咨詢范圍的內(nèi)容我們先采取屏蔽措施，與醫(yī)生和患者溝通后予以刪除。關(guān)于遠程醫(yī)療，這是醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的服務內(nèi)容。
■ 咨詢服務風險討論
保證醫(yī)生資質(zhì)為焦點
在健康咨詢服務中，由于行業(yè)的特殊性，被咨詢?nèi)藛T也應具備相應知識等，但由于線上的形式，雙方不存在面對面的交流，但對于平臺那端的醫(yī)生，如何保證其資質(zhì)便是平臺所要考慮的重要內(nèi)容。雙方信息的不對稱性似乎使咨詢?nèi)藛T失去了評價的能力，一旦出現(xiàn)失誤，后果可想而知。
對此，春雨方面在接受記者采訪時表示，服務質(zhì)量的把控源于對醫(yī)生質(zhì)量的把控，“我們確保全部醫(yī)生都是來自二甲以上醫(yī)院主治以上級別的醫(yī)生。我們也有用戶評價和反饋機制確保服務的專業(yè)性。由于我們的問題劃分在健康咨詢的范圍之內(nèi)，交互是多次的，醫(yī)生可以盡可能詳盡地了解用戶的各種情況?！?/p>
據(jù)了解，春雨目前的醫(yī)生數(shù)量為4萬，相關(guān)負責人表示，醫(yī)生來自全國的二甲以上級別醫(yī)院主治以上級別醫(yī)生，其中60%以上是三甲副主任級別以上的醫(yī)生。平臺內(nèi)部審評機制被稱為“三證一卡機制”，也就是醫(yī)師資格證（確保有行醫(yī)能力）、行醫(yī)資格證（確保掛靠醫(yī)院）、身份證（確保是同一個人）、銀行卡（確保別人不會冒用），“最后我們會打科室電話進行確認，確認醫(yī)生確實在科室。”霍鍵介紹，在好大夫的網(wǎng)站上，大概有七八萬的醫(yī)生，這些醫(yī)生90%左右是全國三甲醫(yī)院副高以上的大夫。
何波告訴新京報記者，好大夫在線上開通服務的醫(yī)生有7萬名（網(wǎng)站首頁有登載，可實時查詢），以三級以上醫(yī)院醫(yī)生為主，三甲醫(yī)院副主任醫(yī)師以上資格的占70%左右。醫(yī)生提交開通服務申請，首先要經(jīng)過身份審核，好大夫在線會通過醫(yī)師執(zhí)業(yè)證明、與醫(yī)院/科室核對等方法確認其資質(zhì)。
醫(yī)生身份存無法確認可能
莊一強解釋，從內(nèi)容上來看，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺提供關(guān)于調(diào)整用藥、確診等內(nèi)容則涉及診療范疇，這是不合規(guī)的，即便僅提供醫(yī)療咨詢，“這種方式也存在一些安全隱患，首先，我們無法確定所咨詢的醫(yī)生身份，即便開通賬號的是真正的醫(yī)生，但考慮到互聯(lián)網(wǎng)盜號等情況的存在，我們不能確定?！?/p>
僅憑描述可能“誤診”
對于未來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是否能夠介入遠程醫(yī)療的可能，莊一強告訴記者，僅靠病人描述很難準確確定病情，而且患者的描述本身可能存在不準確、不專業(yè)的可能，提供科普服務無可厚非，但一旦涉及診療范疇便不合適?！凹幢惝斆媾c醫(yī)生交流也存在誤診的可能，更何況依靠在線交流的形式?！?/p>
北京某三甲醫(yī)院一位不愿透露姓名的科室主任也表示，雖然借助技術(shù)手段可以實現(xiàn)一些檢查資料、影像資料等的傳輸，但僅靠醫(yī)生與患者在線交流的就診模式還是存在一些問題，的確存在誤診的可能，“每個病人的情況都不盡相同，而且病人的描述缺乏一定的專業(yè)性，由于雙方并未當面了解，不詳盡或不恰當?shù)拿枋龇炊姓`導醫(yī)生的可能?！?/p>
對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，莊一強表示，提供診療服務外的周邊服務屬正常，包括咨詢醫(yī)生出診時間、掛號服務等其他便攜服務，但提供診療服務是不可以的?！巴ㄋ椎卣f，就像現(xiàn)在的大眾點評網(wǎng)，可以搜索餐廳評價、訂餐等餐飲周邊服務，但網(wǎng)絡始終不可能代替廚師的功能?！?/p>
■ 熱點問答
遠程醫(yī)療法規(guī)首要是排除醫(yī)療安全風險
Q日前國家衛(wèi)計委關(guān)于遠程醫(yī)療服務的管理意見里，將遠程醫(yī)療的開展主體僅限定為醫(yī)療機構(gòu)，是否意味著春雨、好大夫、丁香園這樣的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療被排除在外，不能開展遠程醫(yī)療服務？
李大川（國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療與護理處處長）：原衛(wèi)生部在1999年的時候曾經(jīng)發(fā)布過關(guān)于加強遠程醫(yī)療會診管理的通知，這個通知規(guī)范的內(nèi)容只是遠程會診管理，隨著技術(shù)的進步，遠程醫(yī)療服務的范圍已經(jīng)有了很大的擴展，遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程監(jiān)護等新的遠程醫(yī)療服務項目得到比較廣泛的應用，原來的管理要求已經(jīng)不再適應當前遠程醫(yī)療服務發(fā)展的實際要求，需要進行新的規(guī)范。
為此，國家衛(wèi)生計生委近日發(fā)布了《有關(guān)推進醫(yī)療機構(gòu)遠程醫(yī)療服務的意見》，這里對遠程醫(yī)療服務工作提出了一些要求，做了一些部署。這個要求應該說充分體現(xiàn)了衛(wèi)生計生行政部門對信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域應用重要性的認識，信息技術(shù)應用對于提高醫(yī)療服務的便捷性，方便患者就醫(yī)的確有非常重要的作用。但是醫(yī)療服務是一個和人民群眾生命健康息息相關(guān)的一項服務，醫(yī)療服務的各個要素包括人員、機構(gòu)、技術(shù)、醫(yī)療服務相依托的設備、器材，這些都需要進行嚴格的規(guī)范管理。這是醫(yī)療服務對象的特殊性和醫(yī)學規(guī)律的特別性所決定的，也是世界各國的通行做法，我們國家在這方面也做了很多規(guī)定。
另外，《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》也要求醫(yī)師在實施醫(yī)療預防保健措施之前，必須要親自診察和調(diào)查，沒有經(jīng)過醫(yī)師的親自診察不能做出處理決定。這種診察活動包括了視、觸、叩、聽等各種活動，對于醫(yī)療機構(gòu)之間開展遠程會診服務，我們要求醫(yī)療機構(gòu)作為責任主體，這是因為如果患者僅僅通過網(wǎng)上的問診，僅僅通過患者提供的一些資料就作出診斷和處理存在著醫(yī)療安全這方面的風險。為了保證患者的醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，同時也保證醫(yī)患雙方的權(quán)益，我們規(guī)定醫(yī)師一定是在所在醫(yī)療機構(gòu)里面，通過醫(yī)療機構(gòu)的遠程醫(yī)療服務設施向其他患者提供醫(yī)療服務，法律責任主體也是醫(yī)師所在的醫(yī)療機構(gòu)。這是我們對遠程醫(yī)療服務進行規(guī)范的根本考慮。
Q基于互聯(lián)網(wǎng)或APP模式的網(wǎng)上醫(yī)生服務給求醫(yī)者帶來不少便捷，但是否存在監(jiān)管難題？目前政策“一刀切”是否合適？
李大川：我們也注意到這個情況，在我們發(fā)布的有關(guān)遠程醫(yī)療服務的意見的通知里面也提到，各地在執(zhí)行過程中遇到的情況和問題可以向國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局反映，我們會搜集群眾和各地的意見和建議，適時來修訂完善有關(guān)遠程醫(yī)療服務管理的規(guī)定，做到既能保證醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，也能夠充分利用好信息技術(shù)在醫(yī)療服務中的積極作用。
■ 相關(guān)鏈接
國外遠程醫(yī)療系統(tǒng)相對完善
美通社9月5日報道，根據(jù)一項最新的市場研究報告，到2020年，全球遠程醫(yī)療市場有望達到363億美元。另據(jù)報道，在一些發(fā)達國家，遠程醫(yī)療的使用幫助患者縮短了住院時間及急診門診量。有研究指出，遠程醫(yī)療的開展對于患者受益及醫(yī)療系統(tǒng)的可持續(xù)性起到關(guān)鍵作用。國外遠程醫(yī)療系統(tǒng)可提供病人最新情況監(jiān)測及進行一些健康訓練。通過醫(yī)院與社區(qū)中心之間資料的傳輸，遠程醫(yī)療系統(tǒng)可提供使用簡便的技術(shù)，病人可以借此監(jiān)測自身病情，同時有受過專門培訓的人員負責監(jiān)測結(jié)果并可提供遠程健康服務。
D03-D04版采寫/新京報記者 張秀蘭
D03-D04創(chuàng)意攝影/新京報記者 王遠征