今年年初，衛(wèi)生部要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消不必要的護(hù)理書寫，簡化護(hù)理文書，逐步實(shí)現(xiàn)“把時(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給病人”，提高患者對護(hù)理服務(wù)的滿意度。
3月初，新的《病歷書寫基本規(guī)范》正式施行后，護(hù)理文書書寫問題再次成為業(yè)內(nèi)人士關(guān)注的熱點(diǎn)。
記錄過多有“防衛(wèi)過度”之嫌
護(hù)理文書是護(hù)士對病人的病情觀察和護(hù)理處置的記錄。中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部主任王愛萍說，護(hù)士對病人病情變化的細(xì)致觀察和有效記錄，能夠?yàn)獒t(yī)生的診療提供幫助。對于一些教學(xué)醫(yī)院來講，護(hù)理記錄還能為教學(xué)查房、教學(xué)分析和病歷討論提供素材。
然而，目前臨床上執(zhí)行的護(hù)理記錄也存在一些問題。
采訪中記者聽說，曾有一名護(hù)士護(hù)理一個(gè)病人7天，光護(hù)理記錄就寫了5.8萬字。江蘇省衛(wèi)生廳醫(yī)政處趙莉萍告訴記者，醫(yī)患關(guān)系的緊張加上舉證責(zé)任倒置的需要，導(dǎo)致各種醫(yī)囑的執(zhí)行單、交接記錄單、護(hù)理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）執(zhí)行記錄單應(yīng)運(yùn)而生。事實(shí)上，各種數(shù)據(jù)表明，因護(hù)理記錄而導(dǎo)致醫(yī)療事故爭議的案例極為少見，以臨床護(hù)理文書的大量增加去應(yīng)對發(fā)生率極低的糾紛，有“防衛(wèi)過度”之嫌。同時(shí)，很多護(hù)理評估、一般護(hù)理記錄與住院病案首頁、入院記錄、病程記錄的內(nèi)容大量重復(fù)，醫(yī)護(hù)記錄還經(jīng)常不一致。還有一種傾向就是護(hù)理記錄成為護(hù)理管理的依據(jù)，導(dǎo)致記錄的廢話、套話太多，虛耗人力、時(shí)間。
不少醫(yī)院嘗試文書表格式
從今年年初開始，全國各級醫(yī)院陸續(xù)開展了加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理試點(diǎn)，簡化護(hù)理文書書寫是試點(diǎn)內(nèi)容之一。
濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科護(hù)士長黃英麗告訴記者，該院在實(shí)施臨床路徑管理過程中，專門制定了臨床路徑護(hù)理篇，把護(hù)理路徑設(shè)計(jì)成表格，以前很多需要護(hù)士記錄的內(nèi)容現(xiàn)在只需打鉤就行了。她說，以前科里的護(hù)士每天需要專門抽出兩個(gè)小時(shí)左右寫護(hù)理病歷，而現(xiàn)在所有記錄加起來只需半個(gè)小時(shí)就夠了。
趙莉萍告訴記者，江蘇省從2008年開始推行表格式護(hù)理文書，制作了內(nèi)、外、婦、兒、腫瘤等專科參考表格推薦給二級、三級醫(yī)院使用。目前，表格式護(hù)理文書已在該省二級、三級醫(yī)院全面推行，覆蓋率達(dá)到86%。她表示，現(xiàn)在該省的護(hù)士平均每天用于護(hù)理書寫的時(shí)間只有幾分鐘。
趙莉萍表示，護(hù)理文書表格化也帶來了護(hù)理管理方式的轉(zhuǎn)變。現(xiàn)在護(hù)理管理者和衛(wèi)生行政部門在檢查護(hù)理工作時(shí)已不僅是查閱護(hù)理記錄，而是要到現(xiàn)場去看，評價(jià)時(shí)要結(jié)合患者的感受和需求。
三類記錄可以簡化
實(shí)踐中，許多醫(yī)院的護(hù)士對不用再埋頭苦寫表示歡迎，但也有一些醫(yī)院管理者為記錄減少后可能會(huì)帶來的一些問題而擔(dān)心，比如出現(xiàn)醫(yī)療糾紛后是否會(huì)有理說不清，是否會(huì)影響護(hù)理學(xué)科發(fā)展等。
衛(wèi)生部的新規(guī)對護(hù)士需要書寫的護(hù)理記錄給予了明確：體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病危、病重患者護(hù)理記錄。那么，護(hù)理記錄到底應(yīng)減掉哪些內(nèi)容？
趙莉萍認(rèn)為，護(hù)理病歷的記錄要根據(jù)患者病情的需要，不能什么都記，也不能機(jī)械地理解為只有當(dāng)醫(yī)生下達(dá)病危、病重的醫(yī)囑時(shí)才記。同時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)與醫(yī)生的記錄互為補(bǔ)充，突出描述生命體征、出入量、體位、管道護(hù)理、病情變化及護(hù)理措施等。
趙莉萍認(rèn)為，以下這些護(hù)理記錄是可以簡化的：一是一般患者的護(hù)理記錄，因?yàn)檫@些病人住院期間病情變化及治療護(hù)理措施可在醫(yī)生的病程記錄中得到體現(xiàn)；二是醫(yī)囑的執(zhí)行記錄；三是教學(xué)、質(zhì)控的記錄。她強(qiáng)調(diào)，應(yīng)嚴(yán)格控制一些出于教學(xué)目的或質(zhì)控手段而設(shè)置的護(hù)理記錄表單，包括整體護(hù)理大病歷、交接記錄單、護(hù)理措施（翻身、壓瘡、跌倒評估等）執(zhí)行記錄單、巡視單等。